ロータリーの大規模プログラム補助金が支援する取り組みでは、ナイジェリアにおける妊婦の死亡率の低下を目指しています
アブジャの11月、猛烈な太陽の下、友人の腕に寄りかかった妊娠中の女性が、中庭を横切ってレンガ造りの小屋に姿を消します。数分後、小屋の中から「いきんで、いきんで！」という声が聞こえてきました。数分が経過すると二人は再び姿を現しますが、今回は女性が友人が押す車椅子に座っています。もう一人の女性が、生まれたばかりの赤ちゃんを抱えて一緒に歩いています。
車椅子の女性は苦しんでいる様子です。中庭の向こう側から看護師が走ってきます。「なぜ出産のために医療施設に来なかったのですか」と看護師は女性の血圧を調べながら嘆きます。ほかのヘルスワーカーたちも集まってきます。「出欠量が多い。彼女をここで死なせるわけにはいかない」と看護師が叫びます。
看護師たちの懸命な措置もむなしく、女性は車椅子でうなだれています。看護師は天を仰ぎ、改めて警告します。「病院での出産が一番安全です。この女性に何が起こったか分かりますか？彼女は命を落としました。亡くなってしまったんです」
数秒の沈黙の後、青いブルーシートの下に座っていた人たちから、木陰にいた人たちまで、中庭のあらゆる場所にいた人たちが大きな拍手を送ります。寸劇は大成功に終わりました。
医療機関で出産することの重要性についての寸劇に出演するビクトリア・オクウテさん（左）。
ロータリーが支援するワークショップで妊産婦の危険な状態について説明するヘルスワーカーたち。
この寸劇は、クチンゴロ・プライマリ・ヘルスセンターの中庭で行われたものです。ナイジェリアの首都・アブジャにあるこのセンターに、今朝は約200人が集まりました。看護師は俳優ではなく、ヘルスセンターの最高看護責任者であるビクトリア・オクエさんです。寸劇は、ナイジェリアでの出産における非常に高い死亡率についての認識を高めるためにロータリーが支援したワークショップの一部として行われました。
ナイジェリアほど妊婦の死亡率が高い国はありません。2020年には82,000人の妊婦と新生児の母親が死亡しました。これは、死亡率が2番目に高いインドの死亡数の約4倍です。
この要因の一つは、ナイジェリアにおける出産の60％以上が、ヘルスケアセンターまたは病院の外で行われており、母親や妊婦が出産に伴う合併症が起きた際により大きな危険にさらされてしまうことです。実際にこういったケースが多く発生しています。妊産婦の死亡の主な原因には、高血圧や臓器の損傷を引き起こす可能性のある合併症から発作が発生した場合の産後出血、閉塞性分娩、子癇が含まれます。助産師のアシェジ・デービッド・アルさんは、ほとんどの人が出産に伴う死を「神からの罰」だとか「何らかの魔術」だと考えていると話します。「しかし、実際はこういった合併症の管理が不十分であるための単なる過失行為からくるものです」
現在、ロータリー財団からの200万ドルの大規模プログラム補助金で、まさにこの問題に取り組むための活動が展開されています。目標は、3年間のプログラムの終わりに、対象地域の妊産婦と新生児の死亡率を25 ％減少させることです。このプログラムは、「ナイジェリアの家族の健康のための協力」として知られ、第1860地区（ドイツ）が第9110地区、第9125地区、第 9141地区、第9142地区（ナイジェリア）と提携し、母子の健康のためのロータリー行動グループと協力して実施しています。
この取り組みは、ナイジェリア三つの州と連邦首都特別地域内の対象地域で展開され、同国のロータリー会員によるこれまでの活動に基づいています。このプログラムの有効性が実証されれば、ナイジェリアやその他の地域でも同様の活動を実施できることが期待されています。重要なのは、ロータリー会員が連邦および州の機関と協力してプログラムを実施し、補助金サイクルの3年間よりもはるかに長い期間、介入とその成果が継続していくようにすることです。プロジェクトマネジャーのトヨシ・アデバンボさんは、「このプロジェクトがより多くのプロジェクトを生み出す」と話します。
アデバンボさんは以前、米国国際開発庁（USAID）とその実施パートナー団体で、モニタリングと評価、管理、人事、プロジェクト管理などの職務に就いていました。2004年、大学で統計学を専攻していたときにローターアクトに入会し、後にOne NigeriaロータリーEクラブの会員となりました。大規模プログラム補助金について聞いたとき、自分もこの取り組みに参加したいと名乗り出ました。「10年、20年後にどうなっているかを考えたとき、今から関わっていきたいと感じました」とアデバンボさん。「ロータリアンほどこれをうまくできる人はいません」
妊娠中のテリーサ・アンドリューさんを訪ねるフェイス・ギデオンさんとジュディス・アニヤさん。
中庭での寸劇の後、コミュニティヘルスワーカーのフェイス・ギデオンさんは、「Together for Healthy Families」と書かれた青いエプロンを着けてヘルスセンターを後にし、テレーサ・アンドリューさんの自宅へと、赤土の道を進んでいきます。
第一子を妊娠中（5カ月）のアンドリューさんの向かいに座っているギデオンさんは、問題の兆候が表れたらすぐにクリニックを訪れるよう、アンドリューさんに説明しています。「何か問題があった場合、よく分からないことが出てきたとき、赤ちゃんがお腹で動いていない場合など、いつでも連絡してください」
ギデオンさんは、妊婦にとってのマラリアの危険性についても話し、アンドリューさんに蚊帳を渡しました。彼女はまた、ベッドカバー、石鹸、臍帯に結ぶ紐、ゴム手袋、カミソリ、ガーゼが入った出産キットも手渡します。女性がクリニックで出産しない理由の一つは、自分で必要物資を持参しなければならないために、もっと費用がかかるのではという認識があるためです。
ギデオンさんは、妊婦や母親を訪ねるために、週に3回はこの赤土の道を通っています。彼女は、昨年7月にロータリーが支援する取り組みを通じて2日間にわたって研修を受けた84人のコミュニティヘルスワーカーの一人です。これらの研修での優秀者は、今後自らが研修者となり、プログラム拡大の一翼を担います。
ヘルスワーカーは、基本的な出生前および出生後のケア、妊娠の合併症、クリニックの紹介、在宅出産のリスク、現代の家族計画方法などのトピックについて学びました。また、出生前栄養、母乳育児、幼児期の予防接種、固形食品の導入時期などのトピックについて、妊婦や母親を教育する方法についても学びました。
ナイジェリアのナサラワで、自宅訪問の際にナフィーサ・アブバカーさんとその子どもを診察するヘルスワーカーのメルビナ・タンゼさん（右）。
プログラムが支援する自宅訪問を通じて、家族が医療施設で診察を受けることを促しています。
プログラム主催者は当初、これらの自宅訪問を四半期に3回実施することを計画していましたが、効果がすぐに表れたため、すぐに軌道修正しました。現在、ヘルスワーカーは週に3回自宅訪問を行っています。つまり、このプログラムにおける3年間の訪問数の目標を、最初の3カ月間で上回ったということです。ギデオンさんは次のように話します。「自宅訪問をすることで、相手の身になって色々と話すことができます。心地よい環境で話ができるため、ヘルスセンターへの訪問も奨励しやすくなります」
これはすべて、30年前にカリフォルニアのとあるホテルで起こった偶然の出会いから生まれたのです。
1994年3月、ロータリーの国際協議会でカリフォルニアを訪れていたエマニュエル・アデドラポ・ルファデジュさんとロバート・ジンサーさん（共に当時の地区ガバナーエレクト）が会話を交わしました。現在ナイジェリアのイバダン・ジェリコ・メトロ・ロータリークラブの会員であるルファデジュさんは、最近ナイジェリアの産科病棟を訪れたときのことを話し、ドイツのルートヴィヒスハーフェン・ラインシャンゼ・ロータリークラブの会員であるジンザーさんは熱心に耳を傾けました。この会話が、ナイジェリアとドイツのロータリー会員との30年ものパートナーシップのきっかけとなりました。これらの会員は、母子の健康を改善するために活動してきたほか、母子のリプロダクティブ・ヘルス・ロータリー行動グループを設立しただけでなく、最近では200万ドルの大規模プログラム補助金の受領のために協力しました。
その過程で、ロータリー会員は、ケアの質の問題を明らかにし、どのような援助が最も合理的か判断できるよう、妊産婦の死亡に関するデータを収集することに焦点を当てはじめました。彼らが実施したサーベイランスの作業は、ナイジェリアの医療システムに組み込まれました。ロータリー会員はまた、正確な妊産婦死亡の報告を義務化する法案の作成において政府職員を支援し、この法案は2021年にナイジェリア議会を通過しました。同国の女性の大半は医療施設外で出産しているため、死亡原因に関する記録はこれまで残されていませんでした。
「ナイジェリアの家族の健康のための協力（Together for Healthy Families in Nigeria）」のイニシアチブでは、プログラムが開始された三つの州と連邦首都地域の施設に焦点を当て、この報告のコンプライアンス率に着目しています。2023年第1四半期には、データを適切に報告している施設はわずか8％でした。チームは政府の指導者との会合や電話会議を繰り返し、第4四半期末までにその割合を90％に引き上げました。「次の段階は、このデータをケアの質と関連付け、さまざまな場所の保健大臣と私たちの調査で分かったことについて話し合い、問題を是正するために政府が行うべきことについて検討することです」とルファデジュさんは話します。「幸運なことに、私たちは良好な関係を築いています」
エマニュエル・アデドラポ・ルファデジュさんは、1994年にドイツのロータリアンと共に母子の保健活動に取り組み始めました。
1980年来のロータリー会員であるルファデジュさんは、2023年8月にナイジェリア保健機関内の安全な母性に関する小委員会の委員長に任命されました。ルファデジュさんがこの役職に任命されたことで、ロータリー会員によるさらなるリソースのためのアドボカシー活動が後押しされました。「私が（連邦保健当局との）会合を要請すれば、ノーと言われることはありません」とルファデジュさん。「私はこの活動の主要な担い手であるので、彼らは時間がないことを理由にはできません。私が彼らのシステムの一部となって活動しているからです」
アブジャのプライマリヘルスケア開発庁で、ルファデジュさんは社会動員とコミュニティ開発の責任者であるクリス・エレムワさんを温かく出迎えます。ルファデジュさんは、地域社会との対話と母子の死亡データについて、開発庁が責任を担うことを請願するために来ています。ロータリーのプログラムチームによる戦略の一部は、単に今後3年間に介入を実施することではなく、政府に長期的に介入を実施するよう説得することです。
ルファデジュさんは長年にわたり、国内のヘルスケアワーカーを支援するこの機関に関わるために尽力してきました。大規模プログラム補助金が授与されることとなり、ルファデジュさんはエレムワさんに連絡し、会合を要請しました。二人は「本物の兄弟愛を築くことができた」とルファデジュさんは言います。「エレムワさんの力がなければここまで来ることはできませんでした」
この会合から2日後、プログラムチームはアドボカシーのためのもう一つの訪問を行っていました。今回は、アブジャの南東にあり、主に農業が主力となっているナサラワ州の保健大臣への訪問でした。長い会議テーブルの片側には、省内の6人のディレクターが座っており、医学やリプロダクティブヘルスから財務と計画まで、すべてを監督する役人が出席しました。テーブルの反対側には、ロータリーのプログラムチームが着席。
ちょっとした談笑とお決まりのスピーチの後、二つのチームは本題に入りました。州は、プログラムの自宅訪問を補うために、一部の職員を配置し始めており、政府関係者は、どの介入がデータによって裏付けされているかを確認するための中期評価に関心を寄せていました。また、プログラム実施地域以外の地域で、今とは異なることを行う必要があるかどうかも把握したいと考えていました。財務ディレクターはすでに、ロータリーのプログラムが完了した後にも活動を継続していくための要素が整っていることを確認しようとしています。「プログラムを彼らに継続してもらいたいと考えていますが、その唯一の方法は州のプログラムに組み込み、予算を充てることです」とルファデジュさんは説明します。
エキティ州の伝統的指導者の宮殿にて、ロータリー会員のトヨシ・アデバンボさんとエマニュエル・アデドラポさん（左から）。
ロータリーのプログラムチームも、地域レベルで同様のアドボカシー活動を行っており、地元の宗教指導者、伝統指導者、若者、ビジネスリーダーと協力して、プログラムの将来像について意見を収集しています。プログラムマネジャーのアデバンボさんは、各地域の王や首長はすでに「どのように」支援を提供できるかを話し合っていると話します。「すでに、私たちに『協力したいかどうか』を検討する段階は過ぎています」
ナサラワ州にあるアクワンガのワンバロード・プライマリヘルスセンターのツアーに参加すれば、大規模プログラム補助金プログラムがどのように実践されているかを見ることができます。プログラムの一環として、妊婦は予定日に応じてグループに振り分けられ、グループの全員が計7回の産前検診でクリニックを訪れることになっています。
こういった産前ケアにおけるグループアプローチには効果があることが研究で裏付けられています。グループを作ることで女性の間での仲間意識が生まれ、産前検診の必要性がより強化されます。驚くべきことに、クリニックに来る女性の数が増えても、一斉にタスクを完了することができるため、クリニック職員の仕事量は減っています。
プログラムが開始されたとき、このセンターは毎月約75回の産前訪問を受入ていましたが、最初の6カ月間で、この数は185回に増加しました。プログラムにおけるコミュニティアウトリーチは6月に開始され、その後は訪問数が月に570件にまで驚異的に伸びました。産前クリニックに来ているすべての女性が施設で出産するわけではありませんが、その割合は3カ月間で18％から66％に上昇しました。予防接種を含む産後ケアは、参加者の2％から70％に急増しました。「インパクトは非常に大きいです」とアデバンボさん。「これが面白いところです」
プログラムで供給された物資を確認するチャリティー・ジェームズさん（左）とアシェジ・デービッド・アルさん。
クリニックのスタッフを手伝う看護師のチャリティー・ジェームズさんとサビナ・ギャドさんは、家族計画、出血、早産、乳児ケアなどのトピックを含む、7回の訪問ごとのカリキュラムを含むフォルダを取り出します。ファシリテーターのためのメモと簡単なイラストがあり、参加する女性のために特定のポイントを強調しやすくなっています。一つのイラストでは、臍帯が炎症を起こしている赤ちゃんの写真が載っています。「熱を持った赤い臍帯を見たら、病院に来るようにと強調しています」とジェームスさん。「隣人がそうであった場合にも、病院に連れて行ってください」
クリニックの分娩室では、病院のベッドの一つの近くにあるカウンターの上の壁から、電球が突き出ています。「ナイジェリアの家族の健康のための協力」の一環で提供されているこの装置は、赤ちゃんの身体を洗い、母親が回復するまでの間、保育器のように赤ちゃんを温めるものです。ロータリープログラムにおいてナサラワ州の助産師長として働くアシェジ・デービッド・アルさんは、この装置があるプライマリヘルスケアセンターは、州内でほかにはないと話します。カウンターの隣には、プログラムによって備蓄されている医療用品（ビタミンA、眼軟膏、ビタミンK、その他の必需品など）が入ったキャビネットがあります。
ナイジェリア政府は伝統的に、保健セクターへの予算を十分に確保しておらず、そのためにインフラが不十分で、研修を受けたヘルスワーカーや備品も足りない状態です。研究によると、医療クリニックへのアクセスの欠如ではなく、質の低いケアが、世界中の妊産婦や新生児の死亡に最も大きく寄与していることが分かっています。このギャップに対処するために、大規模プログラムが支援するこのイニシアチブでは、緊急産科と新生児ケアのヘルスワーカーに研修が提供されています。それ以来、プログラムの主催者のもとには、新生児の窒息または酸素欠乏を患う赤ちゃんを蘇生させるためにヘルスワーカーが新しいスキルを活かしているという話が伝わってきています。2023年の第3四半期だけでも、このイニシアチブの対象となる三つの州と首都地域の210人のヘルスワーカーがこの研修を受けました。
ヘルスワーカーはまた、女性、子ども、その家族の権利を重視し、女性が質の高いケアを受けながら、個人的および文化的に自分に合った出産方法を選ぶことができるようにするための、尊重された妊産婦ケアに関する研修も受けました。さらに、感情的な状況でどのように対応するかについてのカウンセリングも行われました。アデバンボさんは、これらの活動の前線に常にヘルスワーカーがいるとし、「状況に反応し、対応する方法を教えています」と話します。
グワンジェ・プライマリ・ヘルスセンターで、地域社会の人たちとの対話に臨むアシェジ・デービッド・アルさん。
まったく異なる光景が、グワンジェ・プライマリ・ヘルスセンターの外で広がっています。そこには、10代の若者、妊婦、ストライプのテントの下にいる子どもたちと一緒にいる女性、女性の左側にあるマンゴーの木の下にいる男性、そして右側にある貯水タンクの支柱のあたりにいる男の子たちなど、数百人が日陰に集まっています。建物の壁の向こうはトウモロコシ畑です。
家族計画の話題になると、女性と男性の両方を含める必要があることが明らかになります。ヘルスワーカーが「デモンストレーション」と書かれたバケツから木製のペニス模型を取り出すと、群衆は笑いに包まれます。ここまでくつろいでいた男の子たちは、男性用コンドームの使い方を説明する姿を見ながら、目を見開きます。その後、質疑応答中に、6人の子どもを持つ女性が家族計画を試したいと言いますが、夫はそれを拒否しています。「旦那さんはここにいますか？」とファシリテーター。「はい、ここにいます」と言って女性は夫を指さします。群衆は再び笑いに包まれます。ファシリテーターは、これは家族の中でする会話であると言って、明確な答えを出すことはしません。
研究者は、妊娠頻度が高すぎる、若すぎる、高齢すぎる、または最後に妊娠できる年齢に近すぎるという、妊産婦の死亡率の増加につながる四つの傾向を特定しました。避妊はこの四つすべてに対応します。「家族計画では、女性が活力を取り戻すための時間と、子どもたちの世話をしっかりとするための時間を確保します」とアルさん。「そうすることで、その後の妊娠が安全なものとなります」
ナイジェリアの国としての目標は、同国の出産年齢の女性の27％が現代の避妊法を使用することですが、現時点では女性の14％しか使用していません。「私たちは、出産間隔と出産しないことの違いを人びとに教育しています」とアルさんは説明します。
クリニックでの地域住民との対話が終わると、ドラムとホーンの音が空気中に鳴り響きます。植物の鞘でできたアンクレットを身に着けたダンサーたちが、ビートに合わせて踊ります。群衆も近づいてきて一緒に参加する人も。ダンサーの輪が広がって、あたりがエネルギーで満たされていきます。普段は教授のような立ち居振る舞いのルファデジュさんも、このエネルギーに後押しされて輪の中へ。この輪は、ロータリー会員が共に創り出した命の連鎖とも言えるエンブレムのようです。
この記事は、『Rotary』誌2024年4月号の掲載記事を簡略化したものを翻訳したものです。