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Objectif zéro

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Le Pakistan et le Rotary s'efforcent de renverser la situation en créant un modèle pour l'éradication de la poliomyélite.

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Au péage très fréquenté de Kohat, au Pakistan, trois membres d’une équipe de vaccination s’activent sans relâche. 

Vêtus des gilets bleus du Rotary, escortés par des militaires armés, les vaccinateurs s’approchent d’une camionnette blanche qui s’est mise à l’écart du flot bruyant des voitures, les unes allant à l’est, vers Islamabad, les autres à l’ouest, vers la frontière avec l’Afghanistan. L’un des membres se penche vers le conducteur pour poser une question, tandis qu’un autre cherche dans une glacière le matériel de vaccination. Parmi les passagers de la camionnette bondée, ils repèrent un enfant qui n’a pas encore été vacciné.

La décision est immédiate. 

Impossible pour l’enfant de se faufiler à l’avant du véhicule, ou par les portières : un parent doit le tendre aux vaccinateurs par l’une des vitres arrière. Rapidement, on lui administre deux gouttes de vaccin oral contre la polio, et son auriculaire est marqué à l’encre violette pour indiquer qu’il a reçu sa dose. Il pleure, tandis que le vaccinateur le repasse en hâte par la vitre. La camionnette redémarre vite. Elle se mêle à nouveau à la circulation assourdissante, tandis que l’équipe de vaccination recherche un autre véhicule, un autre enfant.

Cette scène se répète des milliers de fois par jour à des postes de passage tels que celui-ci – cliniques improvisées installées aux arrêts de bus, aux frontières, aux postes militaires et aux contrôles de police de tout le pays, afin de parvenir à immuniser les enfants des populations en déplacement. 

Ici, au Pakistan, où se sont concentrés, il y a quelques années, presque tous les cas de polio du monde, ces cibles mobiles requièrent une stratégie de vaccination aussi agile et opiniâtre que le virus lui-même. Dans une centaine de lieux, des équipes de travailleurs de santé vérifient que chaque enfant qui passe a été vacciné. 

L’interaction est fugitive – plus brève qu’un repas dans un drive-in – mais le bénéfice qui en résulte est permanent. Un autre enfant, une autre famille, une autre génération sont protégés, et le Pakistan fait un pas de plus vers l’élimination totale des cas de polio.

Plus de 700 enfants sont vaccinés chaque jour à un péage à la frontière entre le Khyber Pakhtunkhawa et les Territoires tribaux.

Photos: Khaula Jamil

Un retard d’une année

En 2014, les tentatives du Pakistan pour éradiquer cette maladie, potentiellement paralysante, qu’est la poliomyélite ont été compromises.

La volonté des politiciens d’éradiquer le virus s’est affaiblie, les violences ciblées contre les vaccinateurs sont devenues fréquentes, et le pays a été considéré, de plus en plus, comme un incubateur de la maladie. En raison des déplacements massifs de population, la campagne antipolio s’est trouvée acculée dans une impasse. 

En conséquence, les rapports sur la maladie sont devenus alarmants. 

L’année de cette flambée, 306 cas ont été recensés, contre 93 l’année précédente. En 2014, le Pakistan totalisait 82 % des cas mondiaux de polio. L’éditorial d’un journal de l’époque nomma « insigne de la honte » l’épidémie pakistanaise.”

Le docteur Rana Safdar, directeur du Centre opérationnel d'urgence national au Pakistan.

Un rapport précis de 2014, réalisé par le Comité de suivi indépendant de l’Initiative mondiale pour l’éradication de la poliomyélite, a mis en évidence les faux pas du pays, donnant une leçon d’humilité aux dirigeants politiques et aux responsables de santé qui s’efforçaient de trouver des solutions. 

« Nous nous laissions guider par nos émotions et nous étions sur la défensive, dit le Dr. Rana Safdar, directeur du Centre opérationnel d’urgence national au Pakistan. Mais le rapport nous a incités, pour la première fois, à unir nos efforts dans la lutte contre la polio. Notre programme compromettait l’effort mondial d’éradication de la polio. L’augmentation spectaculaire de cas au Pakistan était sans précédent. »

Le gouvernement a effectivement déclaré la guerre à la polio, considérant son expansion comme une catastrophe nationale. Bientôt, les actes ont suivi les paroles.

« La motivation et l’engagement des vaccinateurs, sur la ligne de front, et des représentants du gouvernement est devenue plus forte, déclare Aziz Memon, président de la commission PolioPlus pakistanaise du Rotary. Nous avions toutes les raisons de dire : ‘Il faut en finir avec cette maladie, et tenir la promesse que nous avons faite aux enfants de ce pays : aucun d’entre eux ne sera, dans le futur, handicapé à cause de la polio’. »

Fort de cet engagement, le pays s’est rassemblé, intensifiant l’immunisation par de nouvelles stratégies qui ont eu pour conséquence une diminution considérable des cas de polio, au cours des deux années suivantes. 

Le nombre d’infections a chuté de 306 en 2014 à 56 l’année suivante, une diminution de 82 %. En 2016, on n’a recensé que 15 cas de polio dus au virus sauvage. 

« Un nouveau paradigme » 

Pour contrer la propagation du virus et réduire le risque de l’exporter dans les pays voisins, le Pakistan a adopté un plan d’urgence national. L’objectif immédiat était de prévenir la transmission du virus dans les zones à haut risque, et de trouver les enfants qui n’avaient pas encore été immunisés.

Cas de polio au Pakistan

2016 : 19 cas

2015 : 54 cas

2014 : 304 cas

2013 : 93 cas

2012 : 58 cas

Les mesures de routine, consistant à aller vacciner les enfants de foyer en foyer, ne suffisaient plus. Pour une grande part, l’amélioration du programme a consisté à trouver la trace des enfants non encore vaccinés : un « nouveau paradigme stratégique » selon la sénatrice Ayesha Farooq, chargée de la stratégie de lutte contre la polio pour le premier ministre du Pakistan.

« Bien que nos frais aient été couverts à 80 % durant chaque campagne, les autres 10 ou 20 % qui nous faisaient défaut profitaient au virus », dit-elle. 

PolioPlus, premier programme mondial de vaccination contre la polio, a été mis en œuvre par le Rotary, en 1985. En 1988, celui-ci est devenu un partenaire fondateur de l’Initiative mondiale pour l’éradication de la polio - ou Global Polio Eradication Initiative (GPEI). Le Rotary continue à travailler à l’éradication de la polio avec l’Organisation mondiale de la santé, l’UNICEF, les Centres américains pour le contrôle et la prévention des maladies et la fondation Bill & Melinda Gates.

Les contributions du Rotary représentent plus de 1,6 milliards de dollars, et d’innombrables heures de bénévolat pour immuniser plus de 2,5 milliards d’enfants dans le monde entier. Le nombre de cas a chuté de plus de 99,9 %, passant de 350 000 en 1988 à 27 en 2016.

Suivre une population en mouvement

Pendant près de quatre ans, de 2012 à 2015, un demi-million d’enfants des Régions tribales fédéralement administrées du Pakistan du Nord ont été inaccessibles aux vaccinateurs. 

Cette région montagneuse, semi-autonome, incluant le Waziristan du Nord, était contrôlée par des groupes militants tels que les Talibans, qui interdisaient la vaccination contre la polio. 

Il serait faux de dire que les enfants de la région étaient insuffisamment immunisés : ils ne l’étaient pas du tout. 

Ceci détermina, pour une grande part, l’épidémie de 2014, 70 % des cas provenant des régions tribales.

Après que l’offensive militaire de 2015 a repoussé les Talibans hors de la région tribale septentrionale, plus d’1 million de civils se sont enfuis vers les régions voisines, et de l’autre côté de la frontière avec l’Afghanistan.

Les enfants d'une famille de nomades dans le Khyber Pakhtunkhwa.

Photo: Khaula Jamil

L’action militaire a engendré une crise des réfugiés à l’intérieur du pays, des dizaines de milliers d’entre eux étant placés dans des camps. 

Néanmoins, cela a permis l’immunisation de centaines d’enfants inaccessibles auparavant, comme le fait observer le Dr. Malek Sbih, responsable de la stratégie de vaccination itinérante de l’OMS. 

« L'opération militaire a provoqué, malheureusement, un exode considérable des gens de la région, à l'intérieur et à l'extérieur des frontières. Mais ainsi, nous avons pu immuniser 265 000 enfants », déclare-t-il.

Selon Sbih, qui avait déjà travaillé pour endiguer l'épidémie de choléra en Haïti après le séisme de 2010, les vaccinations contre la polio ont plus que doublé, passant de 11 millions en 2013 à 24 millions en 2015. 

Mais aujourd’hui encore, alors que les vaccinations se multiplient et que les cas se raréfient, le taux élevé de mouvements de population dans le pays - voyageurs se rendant à des fêtes religieuses, travailleurs migrants, nomades - représente un défi quotidien pour la campagne contre la polio. 

« Les déplacements de population, dans les zones sous-immunisées et à haut risque, contribuent largement à la propagation du virus de la polio, déclare Sbih. Le défi consiste à s’adapter, sur le terrain, à ces déplacements spécifiques. »

Pour ce faire, le Pakistan et les partenaires de la GPEI ont recruté plus de 200 000 vaccinateurs motivés et bien entraînés, qui se sont répartis entre Karachi, Khyber Pakhtunkhwa et Quetta, les trois principaux foyers de poliovirus sauvage. 

Grâce à la stimulation donnée aux campagnes, plus de 600 postes permanents de passage ont été installés dans le pays. Connus sous le nom de PTP (Permanent Transit Posts), ces centres fonctionnent toute l'année et fournissent des millions de vaccins aux enfants et familles qui sont loin de leurs domiciles ou déplacés. 

De Karachi (au sud) à Islamabad, et dans les régions tribales du Nord, le Rotary a négocié la mise en place de PTP dans des zones à forte circulation, y compris des autoroutes, des péages, des gares ferroviaires et routières, des aéroports, des marchés et même des parcs d'attractions. 

Le taux d’infection ayant diminué, le programme de lutte contre la polio a privilégié la quantité plutôt que la qualité, et le nombre de postes est passé de plus de 600 à moins de 400. Les postes restants fonctionnent sur des sites stratégiques, le long des frontières interprovinciales et internationales, et dans les principaux foyers de poliovirus. 

Le Rotary a directement financé plus de 30 PTP très actifs, en réaffectant des conteneurs de transport et les équipant notamment de systèmes de réfrigération solaires ; chaque poste est également pourvu d’agents de sécurité. De telles améliorations sont cruciales, pour les postes où l’on travaille 24 heures sur 24.

« Bien que nos PTP soient conçus stratégiquement, nombre d’entre eux manquaient d’infrastructures de base, explique Safdar, du Centre opérationnel d'urgence national. Le programme des PTP réclamait rapidement un secours, et l’aide du Rotary nous a été providentielle. D’emblée, il a appuyé notre stratégie. Et en toute occasion, il a été là pour nous apporter son soutien. »

L’effort le plus grand se déploie le long de la frontière de 1 500 milles (environ 2 500 kilomètres) entre l'Afghanistan et le Pakistan du Nord et de l’Ouest, frontière poreuse où s’effectuent 90 % des mouvements de population du Pakistan. 

« Le plus souvent, les populations migrantes de cette zone sont sous-immunisées, et échappent aux vaccinations de routine, que ce soit d’un côté ou de l’autre de la frontière, déclare le sénateur Farooq. Les PTP transfrontaliers et les efforts de vaccination sont réellement cruciaux, quant au succès du programme. Notre priorité est d’immuniser ceux qui franchissent les frontières, dans un sens ou dans l’autre. »

Récemment, les deux gouvernements sont convenus de synchroniser leurs campagnes de vaccination. 

Le Pakistan et l'Afghanistan font partie du même bloc épidémiologique ; ainsi Farooq affirme-t-il : « Nous devons travailler en tandem avec nos partenaires afghans pour éradiquer complètement la polio de la région. Il faut renforcer l’immunité, afin qu'il n'y ait pas d'importation transfrontalière. »

En juillet, le Rotary a appuyé cet effort en créant un PTP d’une importance capitale à la porte de l'Amitié, un poste de contrôle frontalier de la région de Chaman, dans le nord du Baloutchistan. Outre les migrants, entre 10 000 et 15 000 commerçants pakistanais et afghans franchissent chaque jour cette porte. 

Ce PTP comporte deux grandes salles, un salon, une cuisine et des salles de bain. Selon le Rotarien Memon, plus de 1 000 enfants sont vaccinés chaque jour. 

Au total, le programme des PTP a permis de vacciner plus de 68 millions d'enfants que l’on aurait omis, autrement. « Sans le soutien du Rotary, déclare Sbih, responsable de mission à l'OMS, il aurait été beaucoup plus difficile de vacciner ces enfants et de fournir les ressources nécessaires à ceux de nos membres qui travaillent sur le terrain. »

Refuser l’échec

Indépendamment de l'ampleur des campagnes de vaccination, l'effort global d'éradication de la polio au Pakistan repose sur un point crucial : la confiance de la communauté. 

« C'est là que le bât blesse, explique Aidan O'Leary, chef de mission à l'UNICEF pour la prévention de la polio au Pakistan. Tout tient à l'interaction entre les vaccinateurs et les parents qui les laissent approcher leurs enfants. Le succès se joue sur le pas de la porte. »

Selon O'Leary, le Rotary est particulièrement qualifié pour faciliter ces interactions : « En ce qu’il est issu de la communauté et ancré en elle, dit-il, le Rotary est pleinement conscient de ses besoins, et sensible à eux. »

La méfiance du public et son intimidation par les groupes militants ont joué un rôle dans l’opposition de nombreux parents à la vaccination. Afin d’agir contre les mesures d’intimidation, le Rotary a ouvert huit centres de ressources, dans les zones à haut risque, pour renforcer la confiance des communautés. Outre les vaccinations contre la polio qu’ils effectuent, ces centres parrainent des camps sanitaires où l’on peut être immunisé contre la rougeole et autres maladies, bénéficier d’examens médicaux gratuits, et obtenir des médicaments et des lunettes. 

Les vaccinations communautaires, qui impliquent un engagement soutenu et l'aide permanente de vaccinateurs locaux, pour la plupart des femmes, ont réduit le nombre de refus des parents de 87 000, en mars 2014 à 23 000, en mars 2016, soit un taux de refus inférieur à 1 %.

Les membres féminins de nos équipes sont à l’origine de toutes nos avancées opérationnelles en matière de vaccination.


Chef de l'UNICEF chargé des efforts anti-polio au Pakistan

« Les membres féminins de nos équipes sont à l’origine de toutes nos avancées opérationnelles en matière de vaccination », déclare O'Leary. 

Il est important, également, que les vaccinateurs soient issus des communautés. « Ce ne sont pas des étrangers. Ils sont originaires de la communauté dans laquelle ils agissent, dit-il. Les vaccinateurs locaux, très motivés, sont ceux qui font véritablement la différence. Ils connaissent toutes les mères et leurs enfants. Ils savent quand les parents sont disponibles, quel est le meilleur moment pour entrer en contact avec eux. » 

Ainsi, dit O'Leary, le champ d’action s’élargit. Mais il signale aussi les risques d’affecter des vaccinateurs féminins aux zones les plus difficiles d’accès, dans les régions où sévit majoritairement le poliovirus. De par leur présence régulière dans les communautés, les équipes sont plus vulnérables aux attaques. 

« Ce que j'ai découvert chez nos collègues Rotariens, au Pakistan et partout dans le monde, c'est qu’ils étaient prêts à prendre ces risques, déclare O'Leary, ajoutant que les Rotariens ont été « le fer de lance» de a lutte contre la polio : « Ils étaient sans aucun doute, à la hauteur du défi, et l’on peut en voir les résultats aujourd’hui. »

La Rotarienne Tayyaba Gul (à droite) en pleine action.

Photo:Khaula Jamil

Tayyaba Gul, membre du club d'Islamabad (Metropolitan), au Pakistan, gère un centre de santé financé par le Rotary, à Nowshera, dans la province de Khyber Pakhtunkhwa, et son équipe vise à combler le fossé culturel où s’ancre le refus de la vaccination. Le groupe travaille dans les régions frontalières tribales, parmi les réfugiés afghans. Son objectif est de convaincre les mères que la vaccination contre la polio fait partie intégrante des soins postnatals.

« J’apporte ma contribution en tant que Rotarienne. Je suis heureuse de travailler dans des régions isolées, en particulier avec des femmes, de les motiver à jouer leur rôle dans la société », dit Tayyaba Gul.

Son équipe utilise des téléphones cellulaires pour communiquer des données, ce qui permet aux membres d'envoyer directement des rapports au Centre opérationnel d'urgence du Pakistan.

Le Rotary a également travaillé avec des spécialistes islamiques de premier ordre, afin de constituer le Comité Ulema PolioPlus du Pakistan, qui soutient fortement les efforts visant à éliminer la polio au Pakistan. 

« Le comité fait un travail formidable, en organisant des ateliers et en rassemblant des leaders islamiques pour leur faire comprendre l’importance de ces gouttes de polio, affirme Memon, membre du Rotary. Nous leur disons que 52 autres pays musulmans ont éradiqué la polio avec ces mêmes gouttes. »

Selon le virologue Shukatullah Khatta, qui est également un mufti, c'est-à-dire, un expert juridique islamique habilité à se prononcer sur les questions religieuses dans sa communauté, la sensibilisation des dirigeants musulmans peut avoir un « impact énorme ». 

Dans sa ville de Nowshera, Khatta profite des rassemblements communautaires et des cérémonies de la prière du vendredi pour parler à d’autres chefs musulmans et aux familles des bienfaits de la vaccination contre la polio.

« La communauté se ralliera à ses sages, dit-il. Ses membres aideront bénévolement ... si des érudits en matière d’Islam le leur demandent. Nous pouvons faire la différence, quant à la perception de la polio et des frontières culturelles. » 

Le soutien des milieux religieux encourage la vaccination contre la polio.

Le Pakistan occupe une place privilégiée dans la lutte contre la polio, non seulement pour ce qu’il a entrepris après 2014, mais aussi en raison de ses progrès depuis. Memon en est conscient. « Il faut achever la tâche, dit-il. Nous n'avons pas beaucoup de temps. Nous devons éradiquer rapidement cette maladie. »

La présence mondiale de la polio n’a jamais été aussi faible. Le Pakistan espère que la polio ne le frappera plus après 2016, mais d'importants défis subsistent. Le pays doit continuer à mettre en œuvre son plan d'urgence national à tous les niveaux, s’assurer du financement, améliorer la qualité de la surveillance dans les principales zones-réservoirs du virus, et assurer la sécurité de tous les travailleurs médicaux de première ligne

« Nous comptons sur l’appui sans faille du Rotary pour nous aider à franchir la ligne d’arrivée, déclare le sénateur Farooq. Nous sommes sur le point de débarrasser ce pays, la région et le globe de cette maladie menaçante. » 

L'équipe de Kohat, ainsi que des milliers d'autres luttant contre la polio dans tout le Pakistan, ont le même objectif que la communauté sanitaire mondiale : réduire de 10 à 20 le pourcentage d’enfants omis dans les campagnes de vaccination. C'est pourquoi ces équipes sont tenaces, et tiennent rarement un « non » pour une réponse. En moyenne, l'équipe du péage vaccine 800 enfants par jour. 

Mais il y a des refus. En moyenne, sur dix véhicules interpellés, deux s’opposent à toute vaccination. Que ce soit pour des raisons religieuses, ou parce que les parents assurent que leur enfant est déjà vacciné, les membres de l'équipe doivent être prêts à convaincre les familles que les gouttes dont ils disposent sont la clé de leur projet, et influenceront le cours de l’histoire. 

« À ma connaissance, dit O'Leary, l’éradication de la polio est le seul programme de santé dans le monde où toutes les actions doivent tendre à zéro. »

  1. Une équipe au travail dans le camp de Jalozai.

  2. Un superviseur faisant la circulation.

  3. Des femmes du camp de Jalozai font vacciner leurs enfants.

  4. Les agents de santé sont placés à des endroits stratégiques dans les gares.

  5. Des femmes telles que la Rotarienne Tayyuba Gul contribuent à l'augmentation des vaccinations.

  6. Dans la gare de Cantt à Karachi, une équipe passe une voiture au peigne fin</p)

  7. Un agent de santé vaccine un enfant dans la gare de Cantt à Karachi.” 

  8. Un conteneur transformé en poste permanent de passage. 

    Photos: Khaula Jamil

  9. Le Dr Palwasha (au centre) prépare ses équipes.

    Photos: Khaula Jamil

  10. La vaccination ralentit la circulation le moins possible. 

    Photos: Khaula Jamil

  11. Les équipes stoppent entre 300 et 500 véhicules par jour, y compris des bus. 

    Photos: Khaula Jamil

  12. Les enfants visitant les hôpitaux sont tous vaccinés.

    Photos: Khaula Jamil

  13. Les enfants du camp de Jalozai sont particulièrement vulnérables.

    Photos: Khaula Jamil