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Au début de 2024, un rédacteur du magazine Rotary s’est rendu en Afrique pour rendre compte d’une grande initiative visant à réduire le taux élevé de mortalité maternelle dans ce pays. Together for Healthy Families in Nigeria a reçu une subvention de 2 millions de dollars des programmes d'économie d'échelle du Rotary afin d’accroître la disponibilité de services de santé maternelle de grande qualité et d’en promouvoir l’utilisation. Le programme a été mis en œuvre dans trois États nigérians et dans le Territoire de la capitale fédérale, avec l’espoir de pouvoir l’étendre à l’avenir.
Les données sont maintenant disponibles pour les deux premières années des trois ans du programme. À la fin de 2024, Together for Healthy Families in Nigeria avait formé 1 146 travailleurs de la santé en soins obstétricaux et néonatals d’urgence, en soins de maternité respectueux, en saisie de données et en mobilisation communautaire. Les agents de vulgarisation sanitaire communautaire ont effectué près de 26 000 visites à domicile et animé des dialogues communautaires qui ont rejoint plus de 36 000 personnes. Et les taux d’accouchement dans les établissements de santé soutenus par le programme ont augmenté jusqu’à 35 %.
Ci-dessous, notre rédacteur offre un regard de près sur ce programme remarquable.
À la périphérie d’Abuja, sous un soleil brûlant de novembre, une femme enceinte, appuyée au bras de son amie, traverse lentement une cour et disparaît dans une remise en brique. Quelques instants plus tard, des cris de « Poussez! Poussez! » retentissent de l’intérieur de la remise. Quelques minutes passent encore et les deux femmes réapparaissent, sauf que cette fois, la femme est assise dans un fauteuil roulant poussé par son amie. Une autre femme marche à leurs côtés en portant un nouveau-né.
La femme dans le fauteuil roulant est en détresse. De l’autre côté de la cour, une infirmière court vers elle. « Pourquoi n’êtes-vous pas venue à l’établissement de santé pour accoucher? » se lamente l’infirmière tout en vérifiant la tension artérielle de la femme. D’autres travailleurs de la santé se rassemblent autour d’elles. « Elle a perdu beaucoup de sang », s’écrie l’infirmière. « Nous ne voulons pas qu’elle meure ici. »
Leurs efforts sont vains. La femme s’affaisse dans le fauteuil roulant. L’infirmière lève les yeux et lance un avertissement tardif. « Le moyen le plus sûr est d’accoucher à l’hôpital », dit-elle. « Vous voyez ce qui est arrivé à cette femme? Nous l’avons perdue. Nous l’avons perdue! »
Une seconde de silence funèbre passe, puis de tous les coins de la cour — des dizaines de personnes assises sous des bâches bleues à la douzaine environ regroupée à l’ombre d’un arbre solitaire — s’élève une grande vague d’applaudissements. La représentation a été un grand succès.
C’est exactement ce qu’a été cette scène dans la cour du centre de soins de santé primaires de Kuchingoro : une représentation, mise en scène au profit des quelque 200 personnes qui se sont rassemblées ce matin à l’extérieur de la capitale du Nigeria, Abuja. L’infirmière n’est pas une actrice, mais Victoria Okwute, l’infirmière-chef du centre de santé, et l’occasion est un atelier soutenu par le Rotary organisé pour s’attaquer au nombre choquant de décès liés à l’accouchement au Nigeria.
Aucun pays ne compte plus de décès maternels que le Nigeria. En 2020, 82� femmes enceintes et nouvelles mères y sont mortes, soit près de quatre fois plus que les décès maternels en Inde, le pays qui en compte le deuxième plus grand nombre.
Un facteur contributif? Soixante pour cent des naissances au Nigeria ont lieu à l’extérieur d’un centre de santé ou d’un hôpital, ce qui signifie que les mères et les futures mères sont beaucoup plus vulnérables si des complications surviennent. Et elles surviennent si souvent : Les principales causes de décès maternels comprennent l’hémorragie postpartum, le travail obstrué et l’éclampsie, quand des convulsions se développent à partir d’une complication pouvant causer de l’hypertension artérielle et des lésions aux organes. « La plupart des gens considèrent [les décès] comme une punition des dieux ou une forme de sorcellerie », dit la sage-femme Ashezi David Alu. « Mais c’est tout simplement un acte de négligence attribuable à une mauvaise prise en charge de ces complications. »
Une subvention de 2 millions de dollars des programmes d'économie d'échelle de la fondation rotary s’attaque maintenant directement à ce problème. Son objectif est de réduire de 25 pour cent la mortalité maternelle et néonatale dans les zones ciblées à la fin du programme de trois ans. Connue sous le nom de Together for Healthy Families in Nigeria, l’initiative est parrainée par le district 1860 du rotary (Allemagne), en partenariat avec les districts 9110, 9125, 9141 et 9142 (Nigéria), ainsi que l’amicale d’action pour la santé reproductive, maternelle et infantile.
Déployée dans des zones ciblées de trois États nigérians et du territoire de la capitale fédérale, l’initiative s’appuie sur les travaux antérieurs des membres du rotary dans le pays. On espère que, lorsque le programme aura démontré son efficacité, il sera reproduit au Nigéria et ailleurs. Fait essentiel, les membres du rotary collaborent avec des organismes fédéraux et étatiques dans la mise en œuvre du programme afin que l’intervention et ses retombées durent bien au-delà des trois ans du cycle de la subvention. « Ce projet va donner naissance à d’autres projets », affirme Toyosi Adebambo, gestionnaire du programme.
Adebambo a auparavant passé 16 ans à USAID et chez ses partenaires de mise en œuvre, dans des fonctions allant du suivi et de l’évaluation, de l’administration et des ressources humaines, à la gestion de projet. Il s’est joint au rotaract en 2004, alors qu’il étudiait en statistique à l’université, et il est ensuite devenu membre du rotary club en ligne One Nigeria. Lorsqu’il a entendu parler de la subvention des programmes d'économie d'échelle, il a posé sa candidature pour travailler à l’initiative. « Quand on commence à imaginer ce à quoi cela ressemblera dans 10 ou 20 ans, on veut être là pour s’assurer que cela fonctionne vraiment », dit-il. « Personne ne le fera mieux qu’un rotarien. »
Faith Gideon et Judith Anyah rendent visite à Theresa Andrew, enceinte.
Plus tard dans la journée, après le sketch dans la cour, l’agente de santé communautaire Faith Gideon quitte le centre de santé de Kuchingoro vêtue d’un tablier bleu « Ensemble pour des familles en santé » et emprunte une série de routes de terre rouge avant d’arriver chez Theresa Andrew.
Assise en face d’Andrew, qui est enceinte de cinq mois de son premier enfant, Gideon encourage la future mère à se rendre à la clinique au premier signe de problème. « Si vous avez des problèmes, dit-elle, s’il y a quoi que ce soit que vous ne comprenez pas, si le bébé ne bouge pas, peu importe. »
Gideon poursuit en parlant des dangers du paludisme pour les femmes enceintes et remet à Andrew une moustiquaire. Elle lui offre aussi une trousse d’accouchement, qui contient un couvre-lit, du savon, une attache pour le cordon ombilical, des gants en latex, une lame de rasoir et de la gaze. L’une des raisons invoquées par les femmes pour ne pas accoucher dans une clinique est la perception que cela coûte plus cher, en partie parce qu’elles doivent souvent apporter leurs propres fournitures.
Gideon fait cette marche sur les routes de terre rouge de la collectivité trois fois par semaine pour rendre visite aux femmes enceintes et aux nouvelles mères. Elle est l’une des 84 agentes de santé communautaire qui, pendant deux jours en juillet dernier, ont reçu une formation dans le cadre de l’initiative soutenue par le rotary. Les meilleures participantes à ces formations deviendront elles-mêmes formatrices, ce qui aidera à élargir davantage le programme.
Les agentes de santé ont appris des notions comme les soins prénataux et postnataux de base, les complications de la grossesse, l’aiguillage vers les cliniques, les risques liés aux accouchements à domicile et les méthodes modernes de planification familiale. Elles ont appris à informer les futures mères et les nouvelles mères sur des sujets comme la nutrition prénatale, l’allaitement, les vaccinations infantiles et le moment où introduire des aliments solides.
À droite : L’agente de santé Melvina Tanze (à droite) s’assure de l’état de Nafisa Abubakar et de son enfant, Halima Ode, lors d’une visite de proximité à domicile à Nasarawa, au Nigeria. À gauche : Les visites de proximité à domicile appuyées par le programme encouragent les familles à se rendre dans des établissements de santé.
Les organisateurs du programme prévoyaient à l’origine que ces visites de proximité aient lieu trois fois par trimestre; ils ont rapidement changé d’approche lorsqu’ils ont constaté leur efficacité. Maintenant, les agents de santé font la tournée trois fois par semaine — ce qui signifie que, durant ses trois premiers mois, l’initiative a dépassé son objectif de trois ans pour le nombre de visites. « Quand nous arrivons chez les gens, nous créons un lien avec eux, nous leur parlons, dit Gideon. Cela les met à l’aise et les encourage à venir au centre de santé. »
Et tout cela est dû à une rencontre fortuite dans un hôtel de Californie il y a 30 ans.
En mars 1994, les gouverneurs élus Emmanuel Adedolapo Lufadeju et Robert Zinser ont engagé la conversation alors qu’ils se trouvaient en Californie pour l’assemblée internationale annuelle du rotary. Lufadeju, aujourd’hui membre du Rotary Club d’Ibadan-Jericho Metro, au Nigeria, a raconté une visite qu’il avait récemment faite dans une maternité d’un hôpital au Nigeria; Zinser, membre du Rotary Club of Ludwigshafen-Rheinschanze, en Allemagne, l’a écouté attentivement. Cette conversation a donné naissance à un partenariat de 30 ans entre des membres du rotary nigérians et allemands qui ont travaillé à améliorer la santé de la mère et de l'enfant et qui a mené à la création de l’amicale d’action pour la santé reproductive, maternelle et infantile du rotary, aboutissant à la récente subvention de 2 millions de dollars Programmes d’économie d’échelle.
En cours de route, les membres du rotary ont commencé à mettre l’accent sur la collecte de données sur les décès maternels afin de cerner les problèmes liés à la qualité des soins et d’aider à déterminer quelles interventions étaient les plus pertinentes. Leur travail de surveillance a été intégré au système de santé nigérian. Les membres du rotary ont également appuyé des représentants du gouvernement dans la présentation d’un projet de loi, adopté par le Parlement nigérian en 2021, qui exigeait la déclaration exacte des décès maternels. Comme la majorité des femmes du pays accouchent à l’extérieur des établissements de santé, aucune donnée n’avait auparavant été consignée sur la cause de leur décès.
L’initiative Together for Healthy Families in Nigeria examine les taux de conformité de cette déclaration, en mettant l’accent sur des établissements dans trois États et dans le Territoire de la capitale fédérale où le programme a été lancé. Au premier trimestre de 2023, seulement 8 pour cent des établissements déclaraient correctement leurs données. L’équipe a tenu une série intensive de réunions et d’appels avec des dirigeants gouvernementaux et, à la fin du quatrième trimestre, elle avait fait passer ce taux à 90 pour cent. « La prochaine étape consiste à relier ces données à la qualité des soins et à avoir des discussions avec les ministres de la Santé dans divers endroits sur ce que nous observons et sur ce qu’ils feront pour corriger tout problème, dit Lufadeju. Heureusement, nous entretenons de bonnes relations. »
Emmanuel Adedolapo Lufadeju a commencé à travailler avec des rotariens allemands sur des efforts liés à la santé de la mère et de l'enfant en 1994.
Lufadeju, membre du rotary depuis 1980, a été nommé président d’un sous-comité sur la maternité sans risque au sein de l’agence nigériane de la santé en août 2023. Son affectation a permis aux membres du rotary de mieux plaider en faveur de ressources supplémentaires. « Quand je demande une rencontre [avec des responsables fédéraux de la santé], ils ne disent pas non », dit Lufadeju. « Ils ne peuvent pas me dire qu’ils n’ont pas le temps, parce que je suis un intervenant principal. Je fais partie intégrante de leur système. »
À la National Primary Health Care Development Agency, à Abuja, Lufadeju salue chaleureusement Chris Elemuwa, directeur de la mobilisation sociale et du développement communautaire de l’agence. Lufadeju est ici pour demander à l’agence d’assumer la responsabilité des dialogues communautaires et des données sur les décès maternels et infantiles. Une partie de la stratégie de l’équipe du programme du rotary ne consiste pas seulement à mettre en œuvre les interventions au cours des trois prochaines années, mais aussi à convaincre le gouvernement de les prendre en charge à long terme.
Pendant des années, Lufadeju a tenté de se faire une place auprès de l’agence, qui soutient les agents de santé communautaire partout au pays. Finalement, alors que la subvention Programmes d’économie d’échelle prenait forme, il a envoyé un courriel à Elemuwa pour demander une rencontre. « Nous avons créé une véritable fraternité », dit Lufadeju. « Rien de ce que nous faisons ne serait possible sans lui. »
Deux jours après la rencontre entre Lufadeju et Elemuwa, l’équipe du programme mène une autre visite de représentation, cette fois auprès du ministère de la Santé de Nasarawa, un État à vocation principalement agricole au sud-est d’Abuja. D’un côté d’une longue table de conférence sont assis six directeurs du ministère, des personnes qui supervisent tout, des médicaments et de la santé reproductive jusqu’à — et c’est essentiel — les finances et la planification. De l’autre côté de la table se trouve l’équipe du programme du rotary.
Après quelques blagues et un échange de discours élogieux, les deux équipes passent aux choses sérieuses. L’État a commencé à utiliser certains membres de son personnel pour compléter les visites de proximité à domicile du programme, et les responsables gouvernementaux souhaitent une évaluation à mi-parcours pour voir quelles interventions sont appuyées par les données. Ils veulent aussi savoir ce qu’ils devraient faire différemment dès maintenant dans les collectivités à l’extérieur des lieux visés par le programme. Le directeur des finances cherche déjà à s’assurer que les éléments nécessaires seront en place lorsque le programme du rotary sera terminé. « Nous voulons qu’ils le prennent en charge, et la seule façon pour eux de le faire, c’est de l’intégrer au programme de l’État et de le prévoir au budget », explique Lufadeju.
Des membres du rotary (de gauche à droite), Toyosi Adebambo et Emmanuel Adedolapo Lufadeju, au palais d’un chef traditionnel dans l’État d’Ekiti.
L’équipe du programme du rotary mène un travail de sensibilisation semblable à l’échelle communautaire, en collaborant avec des dirigeants religieux, traditionnels, jeunesse et d’affaires locaux et en leur demandant ce qu’ils aimeraient voir. « Le roi et le chef de chaque endroit ont commencé à parler de la façon de nous aider », se souvient Adebambo, le gestionnaire du programme. « Ce n’est plus vraiment une question de savoir s’ils nous aideront. »
Une visite du centre de santé primaire de Wamba Road à Akwanga, dans l’État de Nasarawa, montre les programmes d'économie d'échelle à l’œuvre. Dans le cadre du programme, les femmes enceintes ont été réparties en cohortes selon leur date prévue d’accouchement, et les membres de ces groupes se réunissent à la clinique pour chacune de leurs sept visites prénatales.
La recherche appuie ce type d’approche de groupe pour les soins prénatals. Elle crée un sentiment de camaraderie sociale entre les femmes, ce qui renforce davantage l’importance de poursuivre leurs visites prénatales. Fait surprenant, même si le nombre de femmes qui viennent à la clinique augmente, la capacité d’accomplir collectivement un certain nombre de tâches réduit la charge de travail du personnel de la clinique.
Au début du programme, ce centre recevait environ 75 visites prénatales par mois. Au cours des six premiers mois de mise en œuvre du programme, ce nombre est passé à environ 185. Le volet de sensibilisation communautaire du programme a commencé en juin, et après cela, les visites ont grimpé en flèche pour atteindre environ 570 par mois. Toutes les femmes qui viennent aux cliniques prénatales n’accouchent pas dans ces établissements, mais ces taux continuent tout de même d’augmenter, passant en trois mois de 18 % des participantes aux soins prénatals à 66 %. Les soins postnataux, y compris les immunisations, sont passés de 2 % des participantes à 70 %. « L’impact est énorme », dit Adebambo. « C’est l’aspect le plus réjouissant. »
Charity James (à gauche) et Ashezi David Alu examinent les fournitures fournies dans le cadre du programme.
Charity James et Sabina Gyado, des infirmières qui aident à assurer le personnel de la clinique, sortent des dossiers contenant le programme de chacune des sept visites, avec des sujets comme la planification familiale, les hémorragies, l’accouchement prématuré et les soins aux nourrissons. Il y a des notes pour les animatrices ainsi que de simples illustrations qui aident à souligner certains points pour les femmes qui y assistent. Une illustration montre l’image d’un bébé dont le cordon ombilical est irrité. « Nous insistons sur le fait que si vous voyez un cordon ombilical chaud et rouge, venez à l’hôpital », dit James. « Si c’est votre voisine, amenez-la là. »
Dans la salle d’accouchement de la clinique, une ampoule dépasse du mur au-dessus d’un comptoir près de l’un des lits d’hôpital. L’appareil, fourni dans le cadre de Together for Healthy Families in Nigeria, garde les bébés au chaud, comme un incubateur, pendant qu’on les nettoie et que leur mère récupère. « Vous ne voyez pas cela dans d’autres centres de soins de santé primaires de l’État de Nasarawa », dit Ashezi David Alu, qui travaille pour le programme du Rotary comme sage-femme en chef de l’État. À côté du comptoir se trouve une armoire contenant des fournitures médicales — comme de la vitamine A, une pommade ophtalmique, de la vitamine K et d’autres produits essentiels — qui a été approvisionnée par le programme.
Le gouvernement nigérian a traditionnellement sous-financé le secteur de la santé, ce qui a entraîné de mauvaises infrastructures ainsi qu’un manque de personnel qualifié et de fournitures. Les recherches montrent que la mauvaise qualité des soins, plutôt que le manque d’accès à une clinique de santé, contribue le plus aux décès maternels et néonatals dans le monde. Pour combler cet écart, l’initiative soutenue par les programmes d’économie d’échelle offre des formations aux travailleurs de la santé en obstétrique d’urgence et en soins néonatals. Les organisateurs du programme ont depuis entendu des anecdotes sur des travailleurs de la santé qui utilisent leurs nouvelles compétences pour réanimer des bébés souffrant d’asphyxie, ou d’un manque d’oxygène, à la naissance. Au troisième trimestre de 2023 seulement, 210 travailleurs de la santé dans les trois États et le territoire de la capitale couverts par l’initiative ont reçu cette formation.
Les travailleurs de la santé ont aussi reçu une formation sur les soins de maternité respectueux, qui met l’accent sur les droits des femmes, des enfants et de leurs familles, permettant aux femmes de vivre leurs préférences personnelles et culturelles en matière d’accouchement tout en recevant des soins de qualité. De plus, les travailleurs de la santé ont aussi reçu des conseils sur la façon de réagir dans des situations chargées d’émotion. « Les travailleurs de la santé sont toujours en première ligne de tout cela », dit Adebambo. « Nous leur apprenons comment réagir et répondre aux gens. »
Ashezi David Alu prend la parole lors d’un dialogue communautaire au Gwanje Primary Health Centre.
Une scène tout à fait différente se déroule à l’extérieur du centre de santé primaire Gwanje tout proche, où plusieurs centaines de personnes se sont rassemblées à l’ombre : des adolescents, des femmes enceintes et des femmes avec leurs enfants sous des tentes rayées au centre; des hommes sous un manguier à la gauche des femmes; et quelques garçons attardés sous la structure de soutien d’un réservoir d’eau à leur droite. Des champs de maïs ondulent au-delà des murs de ciment de l’enceinte.
La nécessité d’inclure à la fois les femmes et les hommes devient évidente lorsque le sujet de la planification familiale est abordé. La foule éclate de rire lorsqu’une agente de santé sort d’un seau marqué « démonstration » un modèle en bois de pénis. Les garçons, qui jusque-là se prélassaient, se redressent soudain, les yeux écarquillés, en la regardant montrer comment utiliser un condom masculin. Plus tard, pendant une période de questions et réponses, une femme ayant six enfants dit qu’elle aimerait essayer la planification familiale, mais que son mari refuse de le lui permettre. « Est-il ici? » demande l’animatrice. « Oui, il est ici. Juste là! » dit-elle en pointant. Une fois de plus, la foule éclate de rire. L’animatrice évite de donner une réponse tranchée, disant qu’il s’agit d’une conversation à avoir au sein de la famille.
Des chercheurs ont cerné quatre facteurs qui entraînent un risque accru de décès maternels : devenir enceinte trop souvent ou lorsqu’on est trop jeune, trop âgée, ou trop peu de temps après sa dernière grossesse. La contraception agit sur ces quatre facteurs. « Ce que nous faisons dans la planification familiale, c’est permettre à la femme de reprendre des forces, laisser du temps pour que les enfants à la maison puissent être bien pris en charge », dit Alu, « afin que les grossesses suivantes soient sans danger pour elle. »
L’objectif national du Nigeria est que 27 pour cent des femmes du pays en âge de procréer utilisent des méthodes contraceptives modernes, mais à l’heure actuelle seulement 14 pour cent des femmes le font. « Nous sensibilisons les gens pour qu’ils comprennent la différence entre l’espacement des naissances et le fait de ne pas avoir d’enfants du tout », dit Alu.
Alors que le dialogue communautaire de la clinique tire à sa fin, le son des tambours qui résonnent et des cors qui éclatent remplit l’air. Des danseurs portant des bracelets de chevilles en gousses martèlent le sol et se secouent au rythme. La foule se rapproche pour regarder et se joindre à eux, et, ce faisant, le cercle des danseurs s’élargit et vibre d’énergie. Incapable de résister, Lufadeju abandonne son allure professorale et entre dans la foule, un autre membre du rotary contribuant à cet emblème vivant du cercle de la vie.
En savoir plus sur la façon dont rotary travaille pour aider les mères et les enfants dans le monde.
Il s’agit d’une version abrégée d’un article paru à l’origine dans le numéro d’avril 2024 du magazine Rotary.